压疮不良事件整改措施（通用6篇）-ag凯发旗舰厅
不良事件及压疮报告制度 篇一
株洲市中医伤科医院 护理不良事件报告制度
1.护理部设护理不良事件鉴定小组，各科室建立护理不良事件登记本，鼓励护士主动报告护理不良事件和安全隐患。
2.需报告的不良事件包括：手术患者/部位错误、患者识别错误、用药错误、输血意外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒、坠床、静脉输液意外、意外针刺伤（另报）、使用呼吸机发生意外、患者约束意外、各种管脱、药物不良反应（另报）、其他需要报告的意外事例。3.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。4.自愿报告者应遵循实事求是的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
5.报告人可采用书面形式及时将不良事件向护士长报告，报告内容包括事件的经过、当事人在整个事件中的行为、经验教训、科室的分析、处理意见以及整改措施；护士长就所发生的事件分析从科室管理者的角度所应承担的责任和应当吸取的教训。
6.报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
7.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的、对保障护理安全有贡献的，可给予适当奖励。8.如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。
9.严重的不良事件应立即报告医务科、护理部及院长办公室。
株洲市中医伤科医院 2010年2月10日
压疮报告处理制度
1． 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成评估(用压疮危险因素评估表)。2． 报告制度和程序：
① 一旦病人评估值达危险临界值（危险因素评估≤18分），填写《住院患者可能发生难免性压疮呈报表》向护理部上报。
② 院内发生或发现院外带入的压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部和压疮管理小组并填写好《住院患者压疮呈报表》 报告护理部及压疮管理小组。3．处理：
①护理部及压疮管理小组接到呈报表后，24小时内派出压疮管理小组成员前往申请科室进行指导与督查，并写出指导意见。对护理效果不明显或ⅲ期压疮、疑难病例需请压疮管理小组组长安排会诊并提供指导。
② 对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮管理小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。
③护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。
株洲市中医伤科医院 2010年2月10日
压疮不良事件 篇二
护理安全（不良）事件分析 —压疮
一、病例汇报
患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能ⅲ 级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于2015年 月 日转入心内科ccu治疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月 日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分 项目
感觉
潮湿
1分
完全受限
持续潮湿
2分
非常受限
潮湿
3分
轻度受限
有时潮湿
4分
未受损 很少潮湿 经常行走
未受限 非常好
活动力
限制卧床
可以坐椅子 偶尔行走
轻度受限 移动力
完全无法移动
严重受限 营养
摩擦力和剪切力 非常差 有问题
可能不足够 足够 有潜在问题 无明显问题
患者压疮分期属于：ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm
二、事件经过
2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。23日给以湿性敷料保护。
11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析
1、护士因素：
（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。（3）患者消瘦，营养不良，无力。（4）低蛋白、糖尿病。
（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后 天，小便频繁。
3、其他因素：
（1）夜间为不影响病人睡眠，一般把日光灯关掉，调为壁灯，在一定程度上影响了视线。
（2）长期使用尿垫，透气效果差。（3）便盆质量差，有糙面，易擦伤。
四、改进措施
1、认真落实交接班内容。
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
3、对危重患者及时评估和申报难免压疮，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、使用翻身计划表。保持皮肤清洁干燥、使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品。加强营养支持。睡气垫床、保护易受摩擦的部位。维持足够的水分摄入，避免皮肤过于干燥。给予健康教育，防止皮肤进一步受损。给予心理疏导。压疮高危部位水胶体敷料保护等等。
4、高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料，更换敷料时0度撕降的方法。
6、责任护士对患者及家属进行健康宣教。让患者和家属认识到其重要性，并积极配合。
五、下一步计划
接下来，计划利用1-2个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。
护理不良事件整改措施 篇三
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2012年上半年护理不良事件可持续改进 2012年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：
2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因： 1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2014年度护理不良事件成因分析报告 2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表32014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点 图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点
图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72014年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表7 2014年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
压疮防范措施 篇四
压疮防范措施
一、防止局部皮肤长期受压
1、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次。
2、减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海绵垫、水裤等。
3、对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局部皮肤的变化。
二、避免摩擦力和剪切力
1、采用坐位、半坐卧位时，防止身体下滑。
2、病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。医学|教育网原创
3、正确使用便盆。
三、保持局部皮肤的清洁和干燥
1、保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。
2、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。
四、按摩背部及受压局部，促进局部血液循环。
五、改善全身营养状况。保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。
护理不良事件整改措施 篇五
篇1：护理不良事件成因分析及改进制度
护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇2：2012年上半年护理不良事件可持续改进 2012年上半年护理不良事件可持续改进 一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：
2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因： 1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇3：2014年度护理不良事件成因分析报告 2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
图表12014年度护理不良事件分类情况图表2201｛chayi5.com｝4年度护理不良事件分类占比情况
从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了%。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）
图表32014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。二、2014年度护理不良事件发生时间特点 图表42014年度护理不良事件发生日期特点
图表52014年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72014年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施
7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表72014年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
压疮整改措施 篇六
压疮整改措施
篇1：皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析
20xx年4月份护理安全（不良）事件分析
（一）事件简要经过
患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、mods于4月20日由外院转入icu治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回icu，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划
1.原因分析
1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；
2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；
3、责任护士对患者的动态评估不仔细；
4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施
1、认真落实交接班内容；
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；
3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；
4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；
5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定icu床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定icu病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。
7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。
8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。
9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。
10、已上报压疮高危患者，转出icu,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。
11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了icu压疮管理小组职责。
（四）检查评价
经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行icu床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。
（五）持续改进
危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮。
1、原因分析：①责任护士基础护理不到位，责任心不强；
②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；
③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔；
④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防
范意识；
2、整改措施：①加强护士工作责任心，切实落实基础护理；
②加强医护沟通共同促进患者健康；
③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。
3、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了
解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗
护理方案；
②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引
大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激；
③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流
程，培训全科护士，要求人人掌握。
4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。
应用“pdca”对4月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了icu压疮管理小组职责，icu床旁交接班流程，icu病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。
压疮高危上报程序
1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦或恶病质，水肿，低蛋白血症，糖尿病、心衰，活动障碍的病人的皮肤评估。
2、主班填写《压疮危险评估表》：危险：>15分；高度危险：>20分；非常危险：>25 分。
3、网上办公系统网报至护理部：胡晓红。
4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上，并写好预防压疮的护理措施。如：患者压疮高危评分20分，给予睡气垫床，局部减压贴保护；勤翻身，避免局部皮肤持续
受压及摩擦；及时清理大小便、汗液，保持皮肤、衣物干洁；保证营养支持等预防压疮的措施。并密切观察皮肤情况。
5、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。
6、病人离开icu后，应及时解除压疮高危，网报至护理部胡晓红，并将解除信息登记于《压疮、伤口登记本》上。如：xxx 353201，于8-20转xx科（或出院），予以解除压疮高危。
7、流程：评估——填表——上报——记录——登记——解除上报。
压疮上报程序
1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如发现皮肤异常，如压红，压之不褪色或皮肤破损、伤口等，（尤其是一期压疮不容忽视）。应及时上报压疮或伤口评估表。
2、将患者压疮情况详细于护理记录单上，并动态观察记录。如：患者骶尾部可见5x2cm皮肤压红，压之不褪色，考虑一期压疮，予以？等压疮护理措施。或患者骶尾部可见5x2cm皮肤破损，创面为红色，伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二 期压疮，予以？等压疮护理措施。
3、主班填写《压疮评估记录》或《伤口评估记录》，详见模板。
4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字。
5、上报至护理部胡立珍主任，并复印一份于科室存档。
6、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。
7、病人离开icu或压疮痊愈后，应及时解除压疮，将压疮病人去向网报至护理部胡立珍主任，并将解除信息登记于《压疮、伤口登记本》上。如：xxx 353201，于8-20转xx科（或出院），予以解除压疮。
8、流程：评估——记录——填表——签字——上报——登记——解除
篇2：20xx年度压疮防范汇总分析及持续改进
20xx年度压疮防范汇总分析及持续改进报告
我院要求每一位新入院病人都要进行入院评估，对压疮高危患者要及时采取预防措施，避免压疮的的发生。经几年来的规范运行，护士对压疮高危患者能及时评估，及时采取措施，有效减少了院内压疮的发生。我院20xx年1-12月上报带入压疮共72例，在本院发生压疮3例，2例发生压疮评分均小于9分，事先均进行了难免压疮申报，并根据病人具体情况采取了相应的压疮防范措施，但仍然发生了压疮。1例骨科发生的压疮未进行申报，为便盆使用不当，护士未按时给患者翻身造成的。
一、20xx年1-12月压疮上报汇总表
20xx年度带入及发生压疮患者年龄分布占比情况
从上图可以看出不论是带入压疮还是院内发生压疮，患者绝大部分是高龄老年人，其中90岁以上的有14人（全年带入压疮72例，院内发生3例）占比为19%，80-89岁年龄段有33人占比为44%，70-79岁年龄段有13人，占比17%，60-69岁年龄有13人，占比为17%，其中有2人为60岁以下，占比为3%。从原始上报资料统计可以看出，高龄老年人，慢性基础疾病、长期卧床，行动不便者易发生压疮，需重点预防。
20xx年度带入及发生压疮分期情况
20xx年度带入及发生压疮转归情况
其中根据原始上报资料i期压疮共24起，其中愈合18起，占比75%，好转3起占比12.5%，无好转3起占比12.5%。ii期压疮共28起，其中愈合12起，占比42.8%，好转9起，占比32.1%，无好转4起，占比14.2%，自动出院3起，占比10.7%。iii期压疮共20起，其中愈合2起，占比10%，好转5起，占比25%，无好转6起，占比30%，自动出院或转院7起，占比35%。iv期压疮均无好转。
从上面二图可以看出，对压疮的早期预防，及时翻身、保持床单元干洁、加强营养，提高患者的依从性是减少压疮发生的有效措施。对带入的压疮早期进行护理干预，使用气垫床、q2h翻身、及时更换尿不湿、保持皮肤清洁、根据压疮不同分期及有无分泌物、坏死组织，分别给予对症的护理措施：比如外科换药、清创、生理盐水清洗、汇涵术泰外喷、红外线光子理疗，溃疡贴、透明贴保护、八爪鱼外贴，红霉素软膏外涂等。根据一年追踪情况，内五病区上报的带入压疮治疗、护理方法明显优于其他病区，基本上内五病区带入的i、ii 期压疮均能愈合，iii期压疮也较多好转，内一病区带入的压疮愈合和好转的较少，可能和内一多采用溃疡贴和透明贴保护，使压疮部位未处于暴露和干燥状态，长期不透气，不利于压疮的愈合。内五病区对压疮基本采用的是暴露疗法，绝对保持皮肤干燥，q2h翻身、气垫床使用，有脓性分泌物的都进行生理盐水清洗，汇涵术泰外喷，光子理疗仪每日照射2次，红霉素软膏薄薄的外涂一层保护，不使用溃疡贴和透明贴保护，压疮部位无遮挡。根据全年对全院所有病区发生的压疮追踪情况，内五病区对带入压疮的治疗和护理措施明显优于其他病区。
内五病区压疮转归情况
内五病区全院共上报带入压疮22起，其中愈合14起，占比64%（明显优于全院压疮愈合 篇3：压疮护理持续质量改进计划表
压疮护理持续质量改进计划表
科室名称：icu
制订日期：20xx.12完成期限：20xx.6 注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。
2把、垫
手套，揭开伤口外层敷料，用血管钳取下内层敷料
根据渗液多少决定换药间隔时间
取适合、舒适的体位
整理床单位
整理用物，分类放置记录
以上就是差异网为大家带来的6篇《压疮不良事件整改措施》，希望可以对您的写作有一定的参考作用。